慢病管理工作总结

20xx年田二河卫生院的慢病管理工作在医院院领导的大力支持下，在各个村卫生室乡医的共同努力下，按照慢病工作管理条例开展了辖区内的慢病管理工作，规范化建档规范化管理等各项工作并取得一定的成绩。

现将慢病管理工作总结如下：

一、领导重视加强领导

定期召开本辖区慢病工作领导小组例会，讨论慢病管理规划和方案，和卫生室的负责人沟通，对阶段性的工作进行细致安排，争取到辖区广大村民的支持，使工作得以顺利完成。

二、网络管理责任到人

设立了专职慢病管理人员，责任到人，成立慢病管理组，形成实效可行的工作网络图，各个村卫生室乡医为具体工作人员，管理组负责业务指导。

三、举办乡医慢病知识培训提高乡医慢病服务管理知识

定期举办乡医慢病管理知识培训，针对辖区的疾病高发特点，举办了以高血压、糖尿病为主题的知识讲座。

四、加强宣传力度开展健康咨询

每月定期开展慢病、健康教育宣传、咨询活动。利用医学人力资源，发挥各自的特长，并根据每个人的特点开展专题咨询活动，义务为居民测量血压。截至到12月份共组织咨询活动11次，受益人数达660人次，发放宣传材料3000余份，受到良好效果。

五、建立健康档案实施系统化管理

按照慢病管理的细则和条例，在各个村组规范化建立了高血压、糖尿病服务对象的详实资料，并要求乡医定期进行随访，管理小组对乡医定期进行督导。目前我们已经建立高血压1546份，糖尿病567份，精神病45份。管理率达到98%，有效管理率98%，规范化管理率95%。

六、开展慢病宣教及监测工作

开展以高血压、糖尿病为主的`慢病监测工作，对高危人群通过发放宣传资料、讲座等进行防病宣传，并对其采取强化的非药物和药物治疗的宣传和督导工作。

七、全年慢病工作情况总结

(一)高血压随访情况：

1、我镇目前高血压患者为2995人(详见高血压患者花名册)，实际随访7468人次，其中上门随访4116人次，电话随访18人次，门诊就诊随访3334人次。上半年随访率为79.6%。回收服务券7452张。

2、上半年随访的患者中20xx人血压控制稳定，维持药物治疗不变;972人血压控制不满意，已更换药物。

3、新发现1256人患高血压，已纳入慢性病管理。

420xx年上半年相较与20xx年，高血压患病情况有所下降。

(二)糖尿病随访情况：

1、目前我镇糖尿病患者279人(详见高血压患者花名册)，实际随访875人次，其中上门随访513人次，电话随访2人，门诊就诊随访360人。随访率为93.3%。回收服务券873张。

2、本季度随访的患者中236人血糖控制稳定，维持药物治疗不变;43人血糖控制不满意，已更换药物。

3、新发现97人患糖尿病，已纳入慢性病管理。

420xx年上半年相较与20xx年，糖尿病患病情况有所下降。