(_____________)_____民初字第__________号
原告：______________(姓名)，_______________(性别)，_____________年__________月__________日，汉族，文化程度_____________，工作单位_____________，职位_____________，住址：_________________
被告：______________(姓名)，_______________(性别)，_____________(姓名)，_____________年__________月__________日，汉族，文化程度_____________，工作单位_____________，职位_____________，住址：_________________
本院在审理……(写明当事人姓名或名称和案由)一案中，原告_______________于_____________年__________月__________日向本院提出撤诉申请。
本院认为,……(写明准许或不准撤诉的理由)。依照……(写明裁定所依据的法律条款项)的规定，裁定如下：_________________
……(写明裁定结果。分两种情况：)
第一，准许撤诉的，写：
准许原告_______________撤回起诉。
……(不写明诉讼费用的负担)。
第二，不准撤诉的，写：
不准原告_______________撤回起诉，本案继续审理。
审判员_______________
_____________年__________月__________日(院印)
本件与原本核对无异
书记员_______________
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