上诉人：_________________丁(系李某之女)，女，3岁，蒙古族，住址同上。
被上诉人：______________
主要负责人：_________________戊；营业地址：________________
被告：_________________己，男，__________岁，汉族，司机，住__________县。
请求事项：_________________
一、_______________
二、_______________
事实与理由：_________________
_________________
为维护刑事附带民事原告人的合法权益，特诉至法院，望判如所请。
此致
__________县人民法院
原告：_________________
法定代理人：_________________丙
_____________年__________月__________日
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