高要市国土资源局：
现因___贷款需要，愿意将本（单位、公司、个人）座落于高要市___镇
路（街）___巷___号，宗地四至为：东至：___；南至：___；西至：___；北至：___；的土地使用权，面积为___平方米，地号为___号，土地使用证号为高要国用（___）字第___号的宗地作为贷款抵押物，向___作贷款抵押。如逾期不能偿还贷款，本（单位、公司、个人）愿意处分上述土地用于偿还该笔贷款的本息。请贵局给予办理土地使用权抵押登记手续为荷。
礼
担保人：____
（盖章）
____年___月___日
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