担保人：中国_____保险公司______分公司
地址：______省______市______路___号
法定代表人：____________________________________，总经理
被担保人：______________________________________航运公司
地址：____________市____________区____________路______号
法定代表人：____________________________________，总经理
担保人就被担保人船舶触碰港口设施损害赔偿一案，对被担保人所提设立海事赔偿责任限制基金申请提供担保。
担保如下：
被担保人船舶触碰港口码头承担的赔偿责任限额。
此致
______海事法院
担保人：中国人民保险公司___分公司
法定代表人：_____________________
_________年_________月_________日
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