甲方：________________身份证号：________________
乙方：________________身份证号：________________
甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，就_________年_________月_________日甲方驾驶摩托车意外致伤乙方一事达成如下协议：
一、甲方致乙方腿部之损伤，经_________医院治疗，现已出院。甲方须承担截止_________年_________月_________日前的全部住院治疗费、医药费，合计为_________元(大写：__________________)。
二、甲方在本协议签订之日，须一次性向乙方支付医疗费等_________元(大写：__________________)。
三、乙方自行承担_________年_________月_________日出院后的医疗费等一切费用。
五、双方如有违约，违约方须向对方支付违约金_________元(大写：__________________)。
六、本协议自签订之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方(签字)：__________________
乙方(签字)：__________________
证明人(签字)：__________________
_________年_________月_________日
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