尊敬院领导、辅导员老师：
您好！
我是xx级xx专业xx班学生xx，由于需要xxx，现特向学校请假，请假时间为20xx年xx月xx日——xx月xx日。在此本人保证回家期间遵守相关法律法规和行为规范，注意人身安全，保证及时返回学校。同时已将请假回家之事告知家长并已征得家长同意。
恳请老师批准。
申请人：
日期：
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