甲方：_____
乙方：_____
_________、_________两学生于____________年______月_____日下午科学课期间，在学校操场活动器材上玩耍时，随同一起的_____把_____从双杠上强行拉了下来，不幸造成_____左腿胫骨螺旋形骨折。经_____年来的医治基本痊愈。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：
1、依据事故经过事实，_____同学承担______元整(￥_____)(包括部分营养费、误工费、家缴费)；
2、再由学校通过保险公司等渠道一次补___________元整，(￥_____)部分营养费、误工费、家缴费);剩余_____元(￥)有科学老师_____同志承担。
3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，_____家庭不再从任何渠道要求其它补、赔偿；
4、_____左腿今后功能的完全恢复由监护人_____监护督促，梁XX家不再承担任何责任。
甲方监护人：__________
乙方监护人：__________
日期：___________年______月_____日
温馨提示：
