被赡养人_______，男，身份证号：______________，户口所在地：_______省_______市_______镇_______下村);被赡养人______________(女，________________，户口所在地：_______省_______市_______镇_______村)与赡养人__________(女，身份证号：______________，户口所在地：_______省_______市_______镇_______村)分别是父女及母女关系，属法定赡养关系。
特此证明！
单位名称(盖章)：______________
_______年_______月_______日
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