甲方：____
委托代理人：_____
乙方：_____系死亡人_______之父母。
乙方_______供养的全体亲属处理死亡的相关善后事宜。
甲方单位职工____________年______月_______日参加工作，于_________年_________月_______日_______18点下班后在宿舍内休息因患有____________疾病，起床后感觉眩晕随经同公司工友送往_________人民医院救治，因病情严重后转到____________医院住院治疗，经抢救无效死亡。基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定为非工伤死亡。于______年_________月_________日
父亲姓名： ______；年龄：_________；出生日期：_________职业：_________家庭住址：_________
母亲姓名： ______；年龄：_________；出生日期：_________职业：_________家庭住址：_________
为妥善处理_________死亡的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动保险法实施条例》非因工死亡职工的丧葬补助金为本企业职工______月的平均工资___________元、供养亲属补助金供养人为2人的为本企业职工______月的平均工资_____元。
二、甲方以人道主义精神发展为本，_________人民医院、_________医院关于_________的住院救护费_____元，停尸费______元由甲方承担。除法律规定之外，甲方另外再一次性补偿乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、______月的平均工资等费用共计______元整。
三、乙方领取上述各项费用后，本合同自签订之日起甲方已履行了补偿给付义务。
四、乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。
五、乙方补偿款项在供养亲属人数及合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
七、本协议的最终解释权归甲方。
八、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。
甲方：_____(盖印)
委托代理人：_____
乙方：_____
签订时间：_______年 ______月______日
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