委托人：____________
住所地：______街58号
被委托人市物证司法鉴定中心委托事项对______的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。
事实与理由______年_____月_____日下午，______在由______承建的______工程的工地上干活时，被混凝土车砸伤左手。
当日，______被送往______市______医院治疗，经医生诊断为：
1、左手食指不完全离断；
2、左手中指关节囊裂伤；
3、左手小指中节粉碎性骨折。
现已治疗终结出院，但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限，活动不灵活，给日常生活带来严重不便。
为此，特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对______的伤情进行伤残鉴定。
委托人：____________
___年___月___日
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