委托人：_________________
身份证号码：_________________
受委托人：_________________联系电话：_________________
工作单位：_________________职务：_________________律师
现委托以上受委托人在我方与：_________________提起行政复议一案中，作为我方代理人。代理人的代理权限为：(特别授权)
1.代为提起复议，参加行政复议程序；
2.进行质证、辩论、和解、调解；
3.代为发表行政复议代理意见；
4.代为承认、放弃、变更、撤回行政复议请求；
5.代为签收有关法律文书。
委托人：_________________
_____年_____月_____日
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