被征收人：_________________
姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________民族：_________________身份证号：_________________
单位：_________________
住址：_________________联系电话：_________________
姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________民族：_________________身份证号：_________________
单位：_________________
住址：_________________联系电话：_________________
你(们)_____年_____月_____日生育孩，已违反了年______月
日《》第条项(款)。
【征收决定】依据_____年_____月_____日《》第条第项(款)的规定，决定对你(们)征收社会抚养费：_________________
金额为(大写)：_________________￥拾万千佰拾元角分。
【缴纳须知】自收到本决定书之日起30日内，到银行帐号一次性缴纳费。逾期未缴纳费的，自欠缴之日起，每月加收欠缴
费千分之二的滞纳金；如仍不缴纳，征收机关将依法申请人民法院强制执行。
【告知事项】被征收人如不服本决定，可在收到本决定书之日起60日内，向罗湖区行政复议办公室或深圳市人口和计划生育局申请行政复议；也可以在征收决定送达之日起3个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
深圳市罗湖区人民政府计划生育局(印章)
______年______月______日
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