申请人：_________________性别：_______出生________年________月身份证(其他有效证件)号码：________________工作单位：________________住所(联系地址)：________________邮政编码：________________电话：________________
(法人或者其他组织)(名称)：________________住所(联系地址)：________________邮政编码：________________电话：________________法定代表人或者主要负责人(姓名)：________________职务：________________
委托代理人：_________________(姓名)电话：_________________
被申请人：_________________(名称)
行政复议请求：_________________
事实和理由：_________________
此致(行政复议机关名称)
附件：
1.申请书副本________份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料________份
4.授权委托书(有委托代理人的)
申请人(签名或者盖章)：_________________
(申请行政复议的日期)
________年_______月_____日
温馨提示：
