申请人：________________
被申请人：_________________。
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：____________
此致
_____________________________(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
_________年_____月____日
附：
1.申请书副本____________份；
2.证据_________份。
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