甲方(遗赠人)：________________
身份证号：________________
联系电话：________________
送达地址：________________
乙方(受赠人)：________________
身份证号：________________
联系电话：________________
送达地址：________________
甲乙双方就遗赠事宜达成如下协议：
第一条 甲方自愿将其所有的，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：________________。
第二条 乙方应于每月日前给付甲方生活费________元，医疗补助费________元。
第三条 乙方应当在甲方去世后日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝接受遗赠。本合同所涉遗赠财产作为甲方遗产，按法定继承程序处理。
第四条 甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处分本合同所涉遗赠财产。如果甲方故意将该财产损坏或者赠与他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或收回；甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权终止协议。
第五条 乙方应当按照合同约定给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方给付。如果连续个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
第六条 本合同自双方签字之日起生效。本合同一式两份，双方各执一份。各份合同文本具有同等法律效力。
甲方(签字或签章)：________________
签订日期：________年____月____日
乙方(签字或签章)：________________
签订日期：________年____月____日
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