委托人：_________________
受托人：_________________
委托人因_____________事由，需经_____________办理，特委托_____________律师事务所_____________律师为代理人，代为办理。
代理人_____________的代理权限如下：_________________。
上述代理权限，如委托人或律师要求变更，应另行协议。
委托人(签字)_____________
_____________年__________月_______________日
受委托人(签字)________________
_____________年__________月_______________日
温馨提示：
