质权人名称：____________
法定代表人：____________
电话(含地区号)：____________
地址：___________
邮政编码：____________
代理组织名称：____________
出质人名称：____________
法定代表人：____________
电话(含地区号)：____________
地址：___________
邮政编码：____________
代理组织名称：____________
质押商标注册号：____________
申请质押原因：____________
质押担保主债权种类：____________
质押担保主债权数量：____________
评估价值：____________
质押价值：____________
质押期限 自：至：____________
质权人章戳(签字)：___ 出质人章戳(签字)：代理组织章戳：____________
代理组织章戳：代理人签字：____________ 代理人签字：____________
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