_____________(单位名称)：____________
本人因为已在其他单位购买了社会保险/经济困难，无力承担自己应当承担部分的社会保险费/其他原因：_________________，故特向贵单位申请不为本人购买社会保险(包括工伤、养老、医疗、生育、失业等项保险在内)。本人清楚因本人拒绝支付自己承担部分的社会保险费，将导致贵单位亦不能缴交单位应付部分的保险费，本人不需贵单位返还或补缴，且本人清楚该行为将存在或引起的法律后果或风险，该责任、后果或风险由本人自愿承担，而与贵单位无关。
特此申请。
申请人：_________________
身份证号码：_________________
日期：_________________
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