委托人：____________
受委托人：姓名：xxx 职务：律师
工作单位：xxxx律师事务所
电话：___________xxxxxxxxxxx
委托事项：____________
在 诉 纠纷一案中， 已向贵院交纳了案件受理费人民____元。现该案已经 结案，根据法律规定，案件受理费减半收取，贵院应向 退还一半案件受理费人民____元。
因委托人 ，特此授权上列受委托人代理本人办理上述案件受理费退费事宜。
此致
人民法院
委托人：____________
______年______月______日
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