工伤评残鉴定不服申请书范本

原告_______，男，_______族，_______年_______月_______日出生，农民。

被告______________人力资源和社会保障局。

地址：________________________。

请求事项：

1、依法撤销被告_______号《工伤认定决定书》，并责令被告依法重新作出《工伤认定决定书》认定原告之兄下班途中因交通事故而死亡为工伤。

2、本案诉讼费被告承担。

事实与理由：____________

原告之兄系______________矿业有限责任公司职工。_______年_______月_______日_______时_______分许，原告之兄下班骑着摩托车回家至______________处时不幸发生交通事故，______________之兄因此事故而死亡。事故发生后，原告向被告提出工伤认定申请，被告于_______年_______月_______日作出______________号《工伤认定决定书》，认定_______之兄不符合工伤认定范围，不予认定。_______年_______月，原告申请行政复议，_______月_______日，_______人民政府作出维持被告______________号《工伤认定决定书》之复议决定。

原告认为，_______之兄系下班途中因交通事故而死亡，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第(六)项之规定，_______之兄之死亡应当认定为工伤。

为此，原告特向贵院依法提起行政诉讼，请求贵院依法撤销被告_______号《工伤认定决定书》，并责令被告依法重新作出《工伤认定决定书》认定原告之兄朱某之兄下班途中因交通事故而死亡为工伤。

此致

______________人民法院

原告：_____________________

________年________月________日

附：

1、证据材料_______份。

2、证人出庭作证申请_______份(附证人身份证复印件2张)。