患者姓名
住院号
尊敬的患者及家属：
衷心感谢你们的信任，选择到(填写医疗机构名称)就医。
在接下来的一段时间里，我们将共同面对疾病的挑战。
在此，我们郑重承诺：
一、秉持平等、仁爱、诚信的职业精神，以患者为中心，尽心尽责为患者治疗疾病。
二、充分履行告知义务，尊重患者的知情同意权、隐私权等各项权利。
三、廉洁行医，不接受患者及其家属的“红包”、贵重礼品。
衷心祝您早日康复！
法定代表人：(签章)
主管医师：____________
______年______月______日
医院：____________
我们收到了贵单位的承诺书，认真阅读并理解了相关内容。
在此，我们也郑重承诺：
一、积极配合诊疗活动，如实提供病史等信息，尊重科学，对疾病诊断治疗中客观存在的危险作出慎重理智的决定。
二、尊重医务人员，爱护公共设施，服从管理和安排。
患者本人或患方代表要有效沟通协调好本方人员，共同履行好本承诺书。
三、不向医务人员送“红包”、贵重礼品，共创廉洁和谐的医疗环境。
患者或患方代表：____________
______年______月______日
卫生计生行政部门投诉电话：_
温馨提示：
