申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________。
法定代表人(或主要负责人)：______________
委托代理人：______________
被申请人：_____________
地址：_____________
法定代表人：________________
案由：申请人_______________不服被申请人_______________作出的________________(具体行政行为名称)，向_______________(行政复议机关名称)申请行政复议。
一、复议请求
(一)撤销被申请人作出的________________(具体行政行为名称)或确认被申请人的________________(具体行政行为名称)行政行为违法；
(二)________________；
……。
二、申请行政复议的主要事实、理由和依据
(一)________________；
(二)________________；
(三)________________；
……。
此致
________________(行政复议机关名称)
附件：
1.身份证明复印件(公民申请复议的，提供身份证复印件即可；法人或其他组织申请复议的，须提供单位出具的法定代表人或主要负责人身份证明、法定代表人或主要负责人身份证复印件及单位营业执照或工商登记证明复印件)
2.授权委托书(申请人没有委托代理人的，不列此项)
3.证据材料清单及证据材料(申请人须在证据材料清单上签名或盖章)
申请人：______________(签名或单位盖章)
_____________年__________月__________日
温馨提示：
