委托人：________签订地点：________
受托人：________签订时间：________年________月________日
第一条：_________ 委托人委托受托人处理刑事申诉事务。
第二条：_________ 受托人处理委托事务的权限与具体要求：______________________________________________________
第三条：_________ 委托期限自________年________月________日至________年________月________日止。
第四条：_________ 委托人(是/否)允许受托人把委托处理的事务转委托给第三人处理。
第五条：_________ 受托人有将委托事务处理情况向委托方报告的义务。
第六条：_________ 受托人将处理委托事务所取得的财产转交给委托人的时间、地点及方式：_______________________________________
第七条：_________ 委托人支付受托人处理委托事务所付费用的时间、方式：_____________________________________________________
第八条：_________ 报酬及支付方式：_____________________________________________
第九条：_________ 本合同解除的条件：___________________________________________
第十条：_________ 违约责任：__________________________________________________
第十一条：________ 合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，按下列第___种方式解决：
委托人：____________________
________年________月________日
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