劳动和社会保障局：____________
我单位职工_______于________年________月________日因______________发生事故，现委托(身份证号码：______________；联系电话：______________；送达地地：______________)前往贵局处理有关事宜。
委托事项：________________
申请工伤认定;________________
签收工伤认定相关文书；
其他委托事项：____________
委托人签章：_______公司
受委托人签章：______________
________年________月________日
温馨提示：
