申请人：_______________性别：____________年龄：_______________岁身份证号：______________________住址：_____________________________号电话：_______________
被申请人：_______________公司
事实与理由：____________
申请人______________系______________公司的职工，在工作期间出现工伤。
现经_______________市人力资源和社会保障局工伤等级。
诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。
为玖级。
遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。
标准为离岗前_______________个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。
标准为离岗前_______________个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。
标准为玖级伤残为_______________个月的本人工资。
共计_______________个月，_______________的离岗前平均工资为_______________元。
共计金额为_______________元整。
此致
________________人民法院
申请人：_________________
日期：_________________
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