委托单位：________________
法定代表人：________________，职务：________________
受委托人：________________姓名：________________，工作单位：________________职务：________________
姓名：________________，工作单位：________________职务：________________
现委托上列受委托人在我单位与因纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人的代理权限为：________________
代理人的代理权限为：________________
委托单位：________________(盖章)
法定代表人：________________(签名或盖章)
________年____月____日
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