本人已经阅读了《_________学生手册》有关学生请假的管理制度，并认真填写了请假条，履行了规定的。请假手续。本着对自己负责的态度，现郑重承诺：
一、本人请假期间，遵守各项国家法律法规和《_________学生手册》的各项规定，注意个人人身及财产安全，交通安全。在请假期间的一切安全责任由本人承担。
二、本人及时汇报自己请假期间的居住地址，电话号码，保持通讯畅通，以便联系，如联系不上，所产生的后果由本人承担。
三、本人如弄虚作假或采用其他不正当的手段取得请假批准的，愿接受学校处分，且在此情况期间的一切安全责任由本人自己承担。
四、本人如需续假或在规定的请假时间内自己私自不返校的，在此情况期间的一切安全责任由本人自己承担。
注：此请假安全承诺书由学生本人签字后在本人辅导员处保存，学生手写签字后生效。
请假时间：_______年_______月_______日至_______年_______月_______日时
居住地址：_________
请假人：寝室：____________
班级：联系电话：______
温馨提示：
