委托人姓名：____________
受委托人姓名：_____ 性别：_____ 工作单位：_____ 住址：_____ 电话：_____
现委托_____在我与 _____一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：____________
代为承认，放弃，变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等事项。
委托人：_____
_____年_____月_____日
温馨提示：
