申请人：_________________
住所地：_________________
法定代表人(或主要负责人)：_________________，职务：_________________。
委托代理人：_________________职务：_________________联系电话：_________________
被申请人：_________________。
住所地：_________________。
法定代表人：_________________，职务：_________________。
行政复议请求
1、要求撤销被申请人作出的_________________行政行为;(或确认被申请人作出的_________________行政行为违法)
2、(其他复议请求)
事实和理由
一、_________________
二、_________________
此致
_________________市人民政府
申请人：_________________(盖章)
______年______月______日
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