原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告1：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告2：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
请求事项：_________________
1、判令被告支付医疗费________元；
2、判令被告支付残疾赔偿金________元；
3、判令被告支付护理费________元；
4、判令被告支付住院伙食补助费________元；
5、判令被告支付必要的营养费________元；
6、判令被告支付后续治疗费________元；
7、判令被告支付住宿费________元；
8、判令被告支付交通费________元；
9、判令被告赔偿原告精神损失费________元；
10、判令被告支付伤残鉴定费________元；
以上各项费用合计人民币________元，判令由三被告承担连带清偿责任；
11、判令由被告承担本案诉讼费。
事实与理由：_________________
20_____年_____月_____日_____时_____分许，被告一驾驭_________________号货车沿_______________路东往西行驶至_____________路段时，遇原告人骑自行车横过公路，被告一避让不及发生碰撞，造成原告受伤。20_____年_____月__________日，___________交警局___________大队作出交通事故认定书认定：被告一承担此事故的主要责任，原告承担此事故的次要责任。
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
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