甲方：____________(赔偿人姓名)
乙方：____________(受偿人姓名)
甲乙双方就发生于______年______月______日的高空坠物一事，达成以下协议：
1、就此事，甲向乙赔偿人民币______元(大写)，其中包括：
医疗费：______元，误工费：______元，护理费：______元，住院伙食补助费：______元，交通费：______元，伤残赔偿金：______元，被扶养人生活费：______元，后续治疗费：______元。
2、以上赔偿，定于______年______月______日前，由甲方一次性支付给乙方。
3、甲方付清以上赔偿款项后，乙方不再就此问题向法院提起刑事附带民事诉讼。
4、本协议书自双方当事人签字后生效。如果甲方到时不能付清此赔偿款项，则本协议作废。
5、本协议书一项两份，甲乙双方各执一份。
甲方;(签字)____________
甲乙;(签字)____________
______年______月______日
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