授委托人：_________________
住所/住址：_________________
受委托人：_________________
承办律师：_________________
联系电话：_________________；
联系地址：_________________；
委托人因与纠纷一案，委托律师事务所
律师为委托人之仲裁诉讼代理人。
委托权限为：____________
为特别授权代理，包括：代为提出仲裁申请/反请求，代为和解、代为答辩、代为承认、放弃、变更申请请求，提交证据，代为申请财产保全，代为选定仲裁员，代为撤回仲裁请求，代为签收相关法律文书。。
本委托有效期自受委托人接受委托之日起至仲裁程序终结时止。
委托人：_________________
________年____月____日
温馨提示：
