致_____________________：
本公司授权______________分公司与贵司签署关于______________(以下简称“该合同”)，本公司愿意承担______________分公司基于该合同产生的一切权利义务。
对于______________分公司因履行该合同产生的任何法律、经济后果，本公司愿意承担连带责任。
委托期限：自该合同签署之日起至该合同履行完毕之日止。
委托人：_________________(章)
委托日期：_________________
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