申请人：_________________
申请人__________与__________因_________________一案，已于_______________年__________月__________日向你院提起诉讼。现因该案证据即将灭失(或者以后难以取得)，为此，申请经予保全证据。现将案件事实、理由和具体请求目的分述如下：____________
请求事项：____________
事实和理由：____________
此致
________人民法院
申请人：_________________
日期：_________________
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