行政复议申请书
申请人：_________________(姓名)
性别出生年______月
身份证(其他有效证件)号码
工作单位
住所(联系地址)
邮政编码
电话[(法人或者其他组织)
(名称)
住所(联系地址)邮政编码
电话
法定代表人或者主要负责人(姓名)
职务
委托代理人：_________________(姓名)
电话
被申请人：_________________(名称)
行政复议请求：_________________
。事实和理由：_________________
。此致
(行政复议机关名称)
附件：
1.申请书副本____份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料____份
4.授权委托书(有委托代理人的)
申请人(签名或者盖章)：_________________
(申请行政复议的日期)
___ 年 ___ 月 ___ 日
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