一、从乙方受伤之日起至本协议签订之日止，乙方在医院住院治疗期间所发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费等各项费用共计元人民币(￥元)，在本协议签订之前已由甲方全部付清。
以后，乙方不得再以任何理由向甲方主张本协议签订前所发生的任何费用。
二、经甲、乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)。
上述一次性补助金包括乙方的。工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、大部分护理依赖生活护理费、停工留薪期待遇等应由甲方及其关联单位和个人应支付给乙方的全部费用。
三、乙方及其直系亲属与甲方正式签订本协议后3日内，甲方向乙方支付，乙方领取后3日内，应当正式办理出院手续。
乙方出院后3日内，甲方向乙方付清其余的。
乙方每次收到甲方支付的款项后，均应向甲方出具正式收据，并对本协议签订前甲方支付的其他全部费用予以正式书面确认。
四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活、护理等费用。
乙方分配、处理上述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
五、甲、乙双方签订本协议后，终止甲、乙双方的权利和责任。
乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动关系、工伤等有关的事宜，向甲方及其关联单位和个人要求其他任何费用或承担任何责任。
乙方自愿放弃就甲、乙双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼或上访等权利。
六、本协议为一次性补偿方案，甲、乙双方别无其他争议。
乙方收取上述款项后，乙方与甲方及其关联单位和个人的相关争议或纠纷全部了结。
乙方保证本人及其直系亲属均不得以任何理由和方式，再行向甲方及其关联单位和个人主张任何权利。
七、本协议签订后，任何一方违约，违约方应向守约方支付本协议项下涉及的赔付总金额百分之二十(20%)的违约金。
如乙方违约乙方及其近亲属(保证人)应向甲方退还已经收取的全部赔付款项。
八、甲、乙双方一致同意，自本协议签订之日起，双方劳动关系正式解除。
九、本协议经甲方与乙方及其近亲属签字并按捺指印后即生效。
协议书一式四份，甲方执有三份，乙方执有一份。
甲方：___________
居民身份号码：_______
乙方：___________
居民身份号码：_______
乙方近亲属(保证人)：____________
居民身份号码：_______
签约日期：_________
签约地点：____________
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