__________公证处：_________________
我单位职工(或我村村民、社区居民)_______________，男(或女)，_____年_____月_____日出生，生前住_____，于_____年_____月_____日在_____因_____死亡，其亲属关系如下：_________________
1、_______________的父、母亲姓名_____，_____年_____月_____日出生，现住_____。(或父、母亲姓名_____，_____年_____月_____日在_____因_____死亡)。
2、_______________的原配是_____，_____年_____月_____日出生，现住_____。(如原配偶已死亡的请写明死亡时间，离婚的请写明离婚时间)。
_______________的原配去世后(或离异后)是否再婚。(如再婚，请写明再婚配偶的姓名、出生时间、现住址)。
3、_______________与原配所生养的全部子女(包括收养子女)的姓名、出生时间、现住址。
_______________再婚后，与再婚配偶所生养的全部子女(包括继子女)的姓名、出生时间、现住址。
_______________共有上述_____个子女，无其他子女。(如有子女已死亡的，请写明何时何地因何死亡，已死亡子女的配偶和子女的情况)。
4、_______________的兄弟姐妹的姓名、出生时间、现住址。(如有已死亡的，请写明何时何地因何死亡)。
5、_______________的祖父母、外祖父母的姓名、出生时间、现住址。(如已死亡的，请写明何时何地因何死亡)。
出证明单位名称(盖章)：______________
出证明人的姓名：_____________
职务：_____________
联系电话：_____________
_____年_____月_____日
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