终止合同协议书退款收条

甲方：______________医院

乙方(患方)：_________________

患者基本情况：_________________

姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________住址：_________________

住院号：_________________

调解人：_____________律师事务所律师：_____________

患者于___ 年 ___ 月 ___ 日在甲方住院，诊断为：_________________⑴⑵。住院天，患者治疗结果：_________________。

乙方认为是甲方造成的。

甲方认为。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

1、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

2、甲方自愿退还乙方所有医疗费用，并赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等，共计

元。

3、赔偿款给付时间：

4、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

5、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_____元。

6、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。

甲方：_________________乙方：_________________

调解人：_____________律师事务所律师：_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

不论是口腔方面的医疗事故，或是其他方面的医疗纠纷，都适用上文提供的口腔医疗纠纷退款协议书。遇到相关纠纷，如果确定是院方确实存在过错，导致患者的生命等安全受损，那就必然涉及赔偿，如果能够私下达成调解，也应签订规范的医疗纠纷协议书，避免后续的问题。医疗纠纷的相关知识就为大家介绍到这里。