我单位施工的______________工程已按施工合同完成合同工程内容，施工质量符合合同要求，该工程已竣工，我单位在该工程施工中，至今无拖欠工程分包款、农民工工资。现申请退还本工程履约保证金元(附缴交单据复印件)
如本工程发生拖欠分包款、农民工工资纠纷投拆的，由本施工单位负责在五日内妥善解决，并向市规划建设与房地产管理局反馈，接受相关部门的监督。
施工单位(签单)：_____________项目经理(签单)：_____________
施工单位负责人：_____________(签字)监理单位意见：_____________
总监理工程师：_____________(签字)建设单位意见：_____________(法人代表签字)
工程监督小组意见：_________________日期：_________________
工程行政监督主管部门分管领导意见：_________________
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