立协议人：_________
甲方：________________
性别：男
出生年______月：________________
住址：________________
身份证号：________________
工作单位：________________
乙方：________________
性别：女
出生年______月：________________
住址：________________
身份证号：________________
工作单位：________________
双方自愿分手，本着对孩子负责的态度，两人经协商同意，决定将孩子交由______抚养，并达成如下协议：
1、孩子由乙方抚养，直至__年满18周岁，负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。18周岁以后，孩子可以自由选择随父、随母生活。
2、甲方选择以下 种方法支付抚养费。
a：甲方则每月支付抚养费______元，不承担具体抚养工作，直至十八岁。十八岁后，孩子上学期间的抚养费，甲方仍应承担。
将来，甲方如没有收入来源而影响支付抚养费的，乙方可以请求甲方的父母先行支付孩子的抚养费；或甲方有相关债权的，在甲方的同意下，乙方也可以请求相关债权人先行支付抚养费，以保障孩子将来的生活。
b：甲乙双方达成一致，抚养费共计______(大写) ，暂时支付______(大写) 付给乙方，剩余部分按月支付到乙方账户。
甲方的抚养费随着孩子的年龄增长、物价的上涨，应适当的增加，具体由双方另行协商。
3、甲方享有探望权，甲方每半年可以探望一次。或由双方协商。
5、孩子的医药费，在________元以内由抚养方先垫付，凭相关发票，甲、乙双方各承担一半，超过________元，由乙方通知甲方，双方共同承担。
6、以上所列各项，立约人完全同意。
协议人签名：________________协议人签名：________________
________年________月________日________年________月________日
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