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我院执行________________一案，需请你________________对被执行人__________的下列存款即予冻结。冻结期间为个__________月(从__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止)。在冻结期届满或者我院另行通知提前解冻以前，此款不能支付。
存款户名：______________
开户银行：______________
帐号：___________
存款种类：______________
冻结存款金额：____________
附：_______________()执字第号民事裁定书__________份。
__________年__________月__________日
_________________(院印)
批准人________________
经办人________________
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