申请人：______________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日，住_____________。
被申请人：_____________公司。
法定代表人：______________
委托代理人：_________________有无都可
请求事项：_________________依法认定申请人_________________的受伤为工伤。
事实及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________到该公司从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中，因_________________导致___________________，造成申请人__________受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____年_____月_____日
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