吉安县国土资源局：____________
我本人程XX坐落在凤凰XX，_________年8月27日发的集体土地建设用地证的宗地共有3本，第一本面积为43.9平方米四至东距程XX住房，南距程XX住房，西与程XX住房共用前后厅，北空地；第二本面积为93.17平方米四至东水塘，南紧邻本户围院，西与程XX共墙，北距程XX住房；第三本面积为43.70平方米四至东塘，南恭林友林共同围院、西程XX住房，北距程XX住房。土地用途为建房，土地性质为集体，并于_________年8月27日贵局已核发集体土地使用证，证号为5-10-3、5-10-4、5-10-5编号。由于本人因已遗失土地使用证，请贵局予以补发，该3本土地目前未进行转让、抵押等交易行为。
具结保证人：________
20____年____月____日
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