原告：______________，女，汉族，_____________年__________月__________日生，住址__________市__________区_______________楼__________号。身份证号：_____________
被告：______________，女，汉族，岁，__________现住__________市__________区_______________楼_______________号。联系电话：_____________
诉讼请求：______________
事实和理由：______________
原告认为__________
原告请求人民法院以事实为依据，以法律为准绳，支持原告诉请，实现公平正义。
此致
__________市__________区人民法院
具状人：______________
___ 年 _____ 月 _____ 日
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