甲方：___________(委托方)
住址：____________
法人代表：____________
身份证号：____________
乙方：___________(受委托方)
住址：____________
法人代表：____________
身份证号：____________
乙方为___________公司的股东，持有公司的_______%股份，所持股份中_______%为乙方所有，_______%为乙方代甲方持有，实际持有人为甲方。
1、在乙方代持_______%股份期间，因代持股份而产生的任何全部投资收益(包括现金股息、红利、增资扩股及任何其他收益分配)均属甲方所有，与乙方无关，乙方承诺不私自占有损害甲方的利益，如乙方违反，承诺赔偿甲方相应损失。
2、在乙方代持_______%股份期间，因代持股份产生的相关费用及税费(包括但不限于与代持股份相关的律师费、审计费、资产评估费、变更费等)均由甲方承担，与乙方无关。
3、在乙方代持_______%股份期间，应甲方要求，乙方承诺无条件协助配合甲方办理股权转让手续，将股权转让给甲方或甲方承诺认可的任何第三人，由此产生的一切费用均由甲方承担，乙方不负担任何费用。
特此声明。
本声明一式_______份，甲乙双方各执_______份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方：___________(签章)
地址：___________
联系方式：____________
签字日期：________年_______月_______日
乙方：___________(签章)
地址：___________
联系方式：____________
签字日期：________年_______月_______日
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