上诉人：_________________(原审原告或被告)
所在地址：_________________
法定代表人(或代表人)姓名：_________________职务：_________________
被上诉人：_________________(原审被告或原告)
所在地址：_________________
法定代表人(或代表人)姓名：_________________职务：_________________
上诉人因一案，对人民法院______年____月____日()字第号民事判决书(或裁定书)，提出申诉。
请求事项：_________________
事实与理由：_________________
此致
__________人民法院
上诉人：_________________
______年____月____日
附：_________________1.原审民事判决书(或裁定书)份
2.证据材料份
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