时间：________年_______月_______日_______时_______分至_______时_______分
地点：_______________
审判员：_______________
书记员：_______________
原告：_______________
被告：_______________
第三人：_______________
审判员：本院于_______________年_______________月_______________日立案受理了原告与被告一案。现就本案征求你们双方当事人的意见，双方当事人是否同意(或放弃举证期限)，就本案进行调解。
原告：_______________
被告：_______________
审判员：双方均同意调解，请原告方先谈一下调解意见。
原告：_______________
被告：_______________
审判员：本案经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：____________
______________________________(协议内容)
案件受理费_______________元，由负担。
双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解笔录上签名、捺印起生效。上述协议，不违反法律规定。本院予以确认。
原告：同意。
被告：同意。
第三人：同意。
审判员：领取民事调解书的时间为_______________年_______________月_______________日，地点为_______________。听清楚了吗?
原告：听清楚了。
被告：听清楚了。
第三人：听清楚了。
审判员：_______________(签名)原告：_______________(签名)
书记员：_______________(签名)被告：_______________(签名)
第三人：_______________(签名)
_______________年_______________月_______________日
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