甲方：___________ (赠与方)
乙方：___________ (受赠方)
双方根据《中华人民共和国民法典》的规定，就赠与事项达成协议如下：
1.甲方将 赠与乙方
(赠与物的名称、数量、质量)
2.甲方将于 (时间)在 (地点)将赠与物交付给乙方
3.甲方承担 的责任义务
4.甲方享有 权利
(明确甲方的撤销权及行使撤销权的情形)
5.乙方应于 (时间)之前做出是否接受赠与的意思表示，否则，赠与不生效力。
6.其它
甲方：___________
签字：____________
盖章：___________
住址：____________
电话：___________
乙方：___________
签字：____________
盖章：___________
住址：____________
电话：___________
______年______月______日
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