受托人(姓名)：_________________工作单位：_________________地址：_________________电话：_________________
现委托上列受托人在我与_______________因劳动争议纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。代理人张三代理权限为：代为申请劳动仲裁、参与仲裁审理、承认、变更、放弃仲裁请求、代为调解、签收相关法律文书委托人(签字)：_________________
日期：________年________月________日
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